SCHEDA REGISTRAZIONE PAZIENTE
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TUDIO DENTISTICO DENTIMAX
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NOME COGNOME
EMAIL
TELEFONO/CELLULARE
UN NUMERO ATTIVO PER ESSERE CONTATATI
DATA DI NASCITA
INDIRIZZO
CITTA ATTUALE
PROFESSIONE
RAGGIONE DELLA CURA
SCOPO PRINCIPALE
ESTETICO
FUNZIONE MASTICATORIA
RIABILIAZIONE
CONTROLLO PERIODICO
MESSAGGIO
qualche ricchiesta il particolare
PRESENTATO DA/RIFERITO
CARICA LA PANORAMICA
IN FORMATO DIGITALE O FOTOGRAFATA (MANTENENDOLA IN ALTO CONTRO UN SORGENTE DI LUCCE
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ANAMNESI GENERALE
DIABETE
SI
NO
IPERTENSIONE
SI
NO
EPATITE VIRALE
SI
NO
ALLERGIA DALLA PENICILLINA
SI
NO
PORTATORE PACE MAKER
SI
NO
MALATIE CARDIOVASCOLARI
SI
NO
STATE USANDO ANTICOAGULANTI
SI
NO
FUMATORE
SI
NO
ASMA
SI
NO
PORTATORE DI PACE MAKER
SI
NO
SINUSITI CRONICHE
SI
NO
E STATO SOTTOPOSTO A CHEMIOTERAPIA O TERAPIA RADIANTE
SI
NO
MALATIE INFETTIVE DI QUALUNQUE TIPO
SI
NO
STA ASSUMENDO FARMACI,specifica quali
ANAMNESI ODONTOIATRICA
SITUAZIONE IGENE ORALE
BUONA
MENO BUONA
PESSIMA
QUAL E IL MOTIVO DELLA VISITA?
URGENZA
CONTROLLO
ALTRO
DISTURBI DEL ATM?
SI
NO
HA EFFETUATO DELLE CURE DI RECENTE?
SI
NO
HA GIA FATTO ANESTESIA DALL DENTISTA?
SI
NO
HA SANGUINAMENTO GENGIVALE?
SI
NO
HA DISTURBI DURANTE LA MASTICAZIONE?
SI
NO
E SODISFATTO DELLA PROPRIA FUNZIONE MASTICATORIA?
SI
NO
DIGRIGNA O SERRA I DENTI DI NOTTE O DI GIORNO?
SI
NO
AVVERTE RUMORI ARTICOLARI QUANDO APRE LA BOCCA?
SI
NO
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