SUSPENDED FORM

Passport Details (copy exactly as in passport)

Witamy w Aplikacji elektronicznej na program Work & Travel USA 2018 dla studentów. Twoje miejsce w programie zarezerwowane zostanie po wypełnieniu poniższego formularza oraz dokonaniu opłaty aplikacyjnej w wysokości 1000zł. Formularz prosimy wypełniać w języku angielskim.

First Name
Pierwsze imię

Middle Name
Drugie imię

Family Name
Nazwisko

Sex
Płeć

Male Female

Pesel

Date of Birth (Month/Day/Year)
Data urodzenia

Age
Wiek na dzień zapisu

City of Birth
Miejsce urodzenia

Country of Birth
Kraj urodzenia

Country of Citizenship
Obywatelstwo

Country of legal permanent residence
Kraj zamieszkania

Facebook profile
Profil na facebook

Is your passport going to be valid till May 15th 2019?
Czy data ważności twojego paszportu nie upływa przed 15 maja 2019 roku? Jezeli tak to prosimy o jak najszybsze wyrobienie nowego paszportu. Nadal mozesz wypelnic aplikacje i aplikowac na program. Gdy tylko wyrobisz nowy paszport prosimy o przeslanie jego skanu na biuro@iecenter.pl

Yes No

Where would you like to pick up your passport with J-1 visa?
Wybierz miasto, w którym chcesz odebrać paszport z wizą. Paszport odbierasz w siedzibie firmy kurierskiej TNT z którą współpracuje Ambasada Amerykańska.

Contact details

Address
Proszę podać ulicę wraz z numerem domu

Home phone
Telefon domowy

Mobile Phone
Telefon komórkowy

Email
Adres Email

Skype ID
Skype ID

Estimated Job Start Date:
Kiedy planujesz rozpocząć pracę na programie Summer Work and Travel? Uwaga! Data powinna być pomiędzy 25.05.2018 a 25.06.2018 Większość dostępnych ofert rozpoczyna się w datach 25 maja do 15 czerwca. Podana data nie jest w żaden sposób wiążąca i jest tylko datą orientacyjną.

Estimated Job End Date:
Kiedy planujesz zakończyć pracę na programie Summer Work and Travel? Data powinna być pomiędzy 05.09.2018 a 25.09.2018. Podana data nie jest w żaden sposób wiążąca i jest tylko datą orientacyjną.

PLANE TICKET / BILET LOTNICZY
Bilet lotniczy zakupywany jest przez IECenter na wybranej przez uczestnika programu trasie. Nie ma możliwości zakupienia biletu we własnym zakresie.

Rozumiem, że bilet lotniczy zakupuję za pośrednictwem IECenter.

Departure Date - Planowana Data wylotu do USA
Inna data (wylot przed 25 maja 2018 wiąże się z dopłatą do ubezpieczenia zgodną z cennikiem danego Sponsora wizy J-1). Podana data nie jest w żaden sposób wiążąca i jest tylko datą orientacyjną.

Return Date - Planowana data powrotu do Polski
Data lotu powrotnego z USA do Polski. Datę wybiera uczestnik.(powrót po 25 września 2018 wiąże się z dopłatą do ubezpieczenia zgodną z cennikiem danego Sponsora wizy J-1). Podana data nie jest w żaden sposób wiążąca i jest tylko datą orientacyjną.

University Information

Name of University
Nazwa uczelni w języku angielskim

Field of Study
Kierunek studiów w języku angielskim

University address
Adres uczelni

Length of course
Ile lat trwają studia?

How many years have you completed?
Podaj rok studiów na którym obecnie jesteś

Type of Study
Full time-studia dzienne lub zaoczne Part time-studia zaoczne

Enrolled Date:
Data rozpoczęcia studiów

Graduation Date: (or anticipated date)
Planowana data ukończenia studiów

Visa Information

Have you had a previous Summer Work Travel J-1 visa?
Czy kiedykolwiek wcześniej uczestniczyłeś w programie Summer Work and Travel na wizie J-1?

Yes No

If yes, how many?
Ile razy?

Please list the years of your previous J-1 visa and who your sponsor was (Year / Sponsor).

Have you ever been refused a visa?
Czy kiedykolwiek odmówiono wydania Ci wizy amerykańsiej?

Yes No

Have you ever been arrested or convicted of a crime?
Czy kiedykolwiek Cię aresztowano lub skazano za popełnione przestępstwo?

Yes No

Emergency Contact (prosimy podać dane osoby z którą możemy się skontaktować w razie sytuacji awaryjnej w czasie Twojego pobytu w USA)

Name of emergency contact
Imię i nazwisko

Relationship to you
Stopień pokrewieństwa (mother, father, brother, friend)

Address of Emergency contact
Adres

Telephone
Telefon domowy

Mobile
Telefon komórkowy

Email
Adres Email

Background check

Do you have any allergies or health problems which can affect your work capability?
Czy masz jakieś alergie lub problemy zdrowotne, które moga mieć wpływ na Twoją zdolność do pracy?

YES NO

Do you have any spine problems?
Czy masz jakiekolwiek problemy z kręgosłupem uniemożliwiające Ci noszenie ciężkich przedmiotów lub pracę w uciążliwych warunkach?

YES NO

Have you ever had any health issues or operations?
Czy miałaś/eś w przeszłości jakieś problemy zdrowotne lub operacje?

YES NO

Have you ever suffered from any physical or mental issues?
Czy kiedykolwiek cierpiałaś/eś na niebezpieczne zaburzenia fizyczne lub umysłowe?

YES NO

Have you ever tried to commit a suicide or hurt yourself in any other way?
Czy kiedykolwiek próbowałaś/eś popełnić samobójstwo lub zrobić sobie krzywdę w jakikolwiek inny sposób?

YES NO

Have you ever been addicted to drugs or have overused any addictive substances?
Czy kiedykolwiek byłaś/eś uzależniona/y od narkotyków lub nadużywałaś/eś jakichkolwiek środków uzależniających?

YES NO

If you answered "YES" on any question from the "Background check" section, please give us a specific explanation.
Jeżeli odpowiedziałąś/eś twierdząco na którekolwiek z zwyżej wymienionych pytań w rubryce "Background check" przedstaw szczegółowe wyjaśnienie poniżej:

Picture
Prosimy o dodanie zdjęcia na którym się uśmiechasz!

Uploading, please wait...

Upload

How did you find out about us?
Jak dowiedziałeś się o Programie Work and Travel USA?

Agreement

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez IECenter moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych z późniejszymi zmianami (Dz. U. z 2011 nr 230 poz. 1371)‎

Page Break

LOCATION AND OFFER (LOKALIZACJA/WYBÓR OFERTY)

Which location are you interested in?
Którą lokalizacją jesteś zainteresowany/a? Możesz zaznaczyć kilka pozycji. Zdarzają się sytuacje, że możesz zostać nie przyjęty przez danego pracodawcę lub Sponsora wizy J-1, w tej sytuacji musisz być przygotowany/a na wybór innej dostępnej oferty.

East Coast - Wschodnie Wybrzeże USA‎ West Coast - Zachodnie Część USA (California, Nevada itp.)‎ Central States - Centralne stany (Colorado, Texas itp)‎ Resorts and Casinos - Hotele i Kasyna‎ Outer banks in North Carolina - Rejon Outer Banks w Północnej Karolinie nad Oceanem Atlantyckim‎

Are you applying for the program as a part of a group? Please list the names of friends you are planning on spending vacation with in one location.
Podaj listę osób z którymi chcesz wyjechać na program do jednej lokalizacji

Please list 3 our offers that you are interested in.
Proszę o wpisanie nazwy 3 ofert jakimi jesteś zainteresowana/zainteresowany. Zdarzają się sytuacje, że możesz zostać nie przyjęty przez danego pracodawcę lub Sponsora wizy J-1, w tej sytuacji musisz być przygotowany/a na wybór innej dostępnej oferty. Przygotuj się na plan B.

I understand that deciding to participate in a Work and Travel program I am picking my preferred job offer. However the final decision is made by the J1 Sponsor or the J1 sponsor and the employer. I understand that in case my candidacy is declined by sponsor or employer I will be presented with another job offer possibly in another location.
Rozumiem, że decydując się na udział w programie Work and Travel wybieram preferowaną przeze mnie ofertę jednakże finalną decyzję o akceptacji uczestnika na program oraz do danej oferty podejmuje Sponsor wizy J-1 lub Sponsor wizy J-1 oraz Pracodawca. Rozumiem, że w sytuacji odrzucenia mojej kandydatury przez Sponsora lub Pracodawcę, wycofania się danego pracodawcy zostanie mi zaproponowana inna oferta, mozliwe, ze w innej lokalizacji.

YES

Electronic signature
Podpisz się za pomocą myszki bądź palca (touchpad/ekran dotykowy)

Clear

Page Break

Payment Schedule - Harmonogram wpłat

I accept the payment schedule (a copy of the payment schedule you will receive in a PDF attachment in a confirmation email) - Zapoznałem się i akceptuję harmonogram wpłat(kopię harmonogramu otrzymasz w załączniku pdf w e-mailu potwierdzającym rejestracje).

Payment option (Płatność - wybór pakietu)

Paying the full amount (discount is 100USD GOLD PACKAGE ) - Płatność za cały program w 1 racie (zniżka 100USD Pakiet złoty) Payment divided into 4 installments - Płatność za program w 4 wygodonych ratach zgodnie z harmonogramem wpłat (pakiet podstawowy) Raty Bank Santander - pakiet czerwony

Discount code/Person who recommended you the program
KOD ZNIŻKOWY/RABATOWY/OSOBA POLECAJĄCA (można wpisać tylko jeden kod rabatowy oraz imię i nazwisko jednej osoby polecającej)

Are you a student who was on a Work and Travel program with IECenter before?
Czy jesteś powracającym klientem IECenter, który był już z nami na programie Summer Work and Travel USA?

YES‎ NO‎

Pocket Money (kieszonkowe)
Zgadzam się na za zabranie do USA kieszonkowego w wysokości minimum 900USD zgodnie z zaleceniem Departamentu Stanu USA.

Yes I understand that I have to take pocket money with me (at least 900USD).‎

Terms and Conditions - Zasady Programu

I accept the Terms and Conditions (a copy of the Terms and Conditions you will receive in a PDF attachment in a confirmation email) - Akceptuję Zasady Programu(kopię zasad programu otrzymasz w załączniku pdf w e-mailu potwierdzającym rejestracje, zasady musisz wydrukować, podpisać, zeskanować i odesłać).

Cancellation insurance by TU Europa costs 7,7% of the whole Work and Travel program price. If you want more information please conctact our agent. - Obawiasz się, że nie dostaniesz wizy lub nie zdasz egzaminów? Martwisz się, że w związku z nieprzewidzianymi okolicznościami nie będziesz mógła/mógł wyjechać? Skorzystaj z dodatkowej opcji ubezpieczenia od rezygnacji z programu. W ramach ubezpieczenia w przypadku udokumentowanego powodów rezygnacji ubezpieczyciel wypłaci Tobie całość poniesionych kosztów!!! Koszt ubezpieczenia od rezygnacji z TuEuropa to 7,7% wartości programu Work & Travel. W razie pytań prosimy o kontakt z biurem IECenter.

Yes, I would like to buy Europe Insurance and I accept the Terms and Conditions - Tak, chcę skorzystać z ubezpieczenia TuEuropa i akceptuję Ogólne Warunki Ubezpieczenia

Po wysłaniu aplikacji zostaniesz przekierowany do strony z płatnościami. Prosimy o wykonanie opłaty aplikacyjnej w wysokości 1000.00 PLN.

Electronic signature
Podpisz się za pomocą myszki bądź palca (touchpad/ekran dotykowy)

Clear