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ANAMNESI GENERALE

DIABETE

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IPERTENSIONE

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EPATITE VIRALE

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ALLERGIA DALLA PENICILLINA

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PORTATORE PACE MAKER

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MALATIE CARDIOVASCOLARI

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STATE USANDO ANTICOAGULANTI

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FUMATORE

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ASMA

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PORTATORE DI PACE MAKER

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SINUSITI CRONICHE

SI NO

E STATO SOTTOPOSTO A CHEMIOTERAPIA O TERAPIA RADIANTE

SI NO

MALATIE INFETTIVE DI QUALUNQUE TIPO

SI NO

STA ASSUMENDO FARMACI,specifica quali

ANAMNESI ODONTOIATRICA

SITUAZIONE IGENE ORALE

BUONA MENO BUONA PESSIMA

QUAL E IL MOTIVO DELLA VISITA?

URGENZA CONTROLLO ALTRO

DISTURBI DEL ATM?

SI NO

HA EFFETUATO DELLE CURE DI RECENTE?

SI NO

HA GIA FATTO ANESTESIA DALL DENTISTA?

SI NO

HA SANGUINAMENTO GENGIVALE?

SI NO

HA DISTURBI DURANTE LA MASTICAZIONE?

SI NO

E SODISFATTO DELLA PROPRIA FUNZIONE MASTICATORIA?

SI NO

DIGRIGNA O SERRA I DENTI DI NOTTE O DI GIORNO?

SI NO

AVVERTE RUMORI ARTICOLARI QUANDO APRE LA BOCCA?

SI NO

VALUTAZIONE A STELLE

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